심방세동 치료의 최신 경향
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| 좌장 이영수 대구가톨릭의대 교수 대구가톨릭대병원 순환기내과 | ||
최근 '심방세동 치료의 최신 경향'을 주제로 좌담회가 개최됐다.
대구가톨릭의대 이영수 교수가 좌장을 맡았고 부산의대 황기원 교수, 경북의대
배명환 교수, 동아의대 박종성 교수가 차례로 강연했다.
강연 후에는 토론이 이어졌다.
본지에서는 이날의 강연 및 토론 내용을 요약·정리했다.
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| 패널<왼쪽부터> 김기훈 인제의대 교수·해운대 백병원 심장내과 박형섭 계명의대 교수·계명대동산병원 심장내과 임성일 고신의대 교수·고신대복음병원 심장내과 | ||
심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위한 항응고요법
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황기원 양산부산대병원순환기내과 | ||
심방세동과 NOAC
심방세동 환자의 항응고요법으로 많이 사용되는 warfarin은 뇌졸중 예방에 효과적
이라고 알려져 있지만 일상적으로 사용하기에는 몇 가지 단점이 있다.
International normalized ratio (INR)를 확인해야 하고 항응고작용이 느리게 나타나
므로 처음 warfarin 투여를 시작할 때는 헤파린과 함께 사용해야 하는 번거로움이
있으며 다른 약제나 음식과의 상호작용이 많아서 불편하다.
또한 warfarin의 목표 INR은 2.0~3.0으로 폭이 좁다.
INR이 1.8 미만이 되면 뇌졸중 위험이 증가하고 3.5 이상이 되면 허혈성 뇌졸중
및 대출혈 위험이 증가한다.
따라서 가이드라인에서는 1개월마다 INR을 확인하면서 사용할 것을 권고하고 있다.
이러한 단점을 극복하기 위해 새로운 경구용 항응고제(new oral anticoagulant drug,
NOAC)가 개발됐고 그중에서도 rivaroxaban과 같은 factor Xa 억제제와 dabigatran과 같은 직접 트롬빈 억제제
(direct thrombin inhibitor)가 warfarin을 대신해 활발하게 활용되고 있다.
Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy (RE-LY), Rivaroxaban once-daily oral Direct Factor Xa In
hibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation
(ROCKET-AF), Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic events in Atrial Fibrillation
(ARISTOTLE), Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in
Myocardial Infarction (ENGAGE AF-TIMI) 48 등 약 2만 명 정도의 환자를 대상으로 NOAC의 효용성을 입증한
대규모 임상연구들이 진행됐고 warfarin 대비 NOAC의 비열등성이 확인됐다.
ROCKET-AF 연구는 주로 CHA2DS2 점수가 2점 이상인 뇌졸중 고위험군 환자를 대상으로 했다.
일반적으로 뇌졸중의 위험도 측정 시 CHA2DS2 점수를 많이 사용하고 출혈 위험의 측정 시 HAS-BLED 점수를
사용하는데 서로 비슷한 면이 많다.
뇌졸중 위험이 높을수록 출혈 위험성도 함께 증가한다.
NOAC 연구에 모집된 환자군의 특징을 살펴보면 dabigatran이나 apixaban은 CHADS2 1점 이상인 환자를 대상
으로 했고, rivaroxaban과 edoxaban은 CHADS2 2점 이상인 환자를 대상으로 했다.
연구에 참여한 환자들의 평균 CHADS2 점수는 RE-LY, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48 연구에서 약 2.1~2.8점인데 비해 ROCKET-AF 연구는 약 3.5점으로 높은 편이었고 과거에 뇌졸중이 있었던 환자가 약 50% 정도 포함
됐다.
신질환과 심방세동
심방세동 환자는 사구체여과율(glomerular filtration rate, GFR)이 낮을 확률이 높고 60 mL/min/1.73㎡ 미만인
경우가 34~60%에 달한다.
또한 심방세동이 있고 GFR이 낮으면 혈전색전증의 위험이 증가하는 것으로 보고됐다.
비판막성 심방세동 환자의 100명당 연간 출혈 발생률은 신질환이 없는 경우에는 3.5%였지만 신대체요법이
필요한 경우에는 8~9%로 증가했다.
투석 환자가 아닌 경우에도 신질환이 있으면 출혈 위험은 현저히 증가했다.
NOAC마다 흡수와 대사 기전이 다른데 dabigatran은 주로 신장으로 배설되고 rivaroxaban은 35% 정도가 신장
으로 배설된다.
ROCKET-AF 연구에서는 GFR이 50 mL/min/1.73㎡ 이상인 심방세동 환자에게는 rivaroxaban을 1일 1회 20 mg,
GFR이 30~50 mL/min/1.73㎡인 경우에는 1일 1회 15 mg을 사용했다.
약제를 실제로 투여받은(per-protocol analysis) 중등증의 신질환이 있는 비판막성 심방세동 환자를 대상으로
하위군분석을 시행한 결과 뇌졸중 및 전신색전증의 연간 발생률은 rivaroxaban 투여군이 2.23%, warfarin 투여군
이 2.27%로 나타나 주 임상연구 결과와 동일하게 warfarin 대비 rivaroxaban의 비열등함이 입증됐다(HR 0.84, 9
5% CI: 0.57-1.23).
GFR이 30~50 mL/min/1.73㎡이나 50 mL/min/1.73㎡ 이상인 군에서 허혈성 뇌졸중의 발생은 큰 차이가
없었지만 출혈성 뇌졸중의 발생은 현저히 감소했다.
이는 특히 GFR이 30~50 mL/min/1.73㎡인 군에서 두드러졌다.
대출혈의 발생에서도 rivaroxaban은 warfarin 대비 비열등함이 입증됐다.
따라서 GFR이 30~50 mL/min/1.73㎡인 중등증 신질환자에서도 심방세동의 치료 시 warfarin 대신 rivaroxaban
을 사용할 수 있는 근거가 마련됐다(Eur heart J. 2011;32:2387-94).
뇌졸중 또는 TIA 병력
과거 뇌졸중 병력이 있는 경우 재발할 확률이 연간 10% 정도이며 고령, 고혈압, 여성, 당뇨병 등의 인자보다
과거 뇌졸중 병력이 월등히 강력한 뇌졸중 위험 인자이다.
ROCKET-AF 연구에서는 약 50% 정도의 환자가 과거 뇌졸중 또는 뇌허혈 발작(transient ischemic attack, TIA)
병력이 있었다.
다른 NOAC 연구에서 과거 뇌졸중 병력이 있었던 환자가 20~28% 정도 포함된 것과 비교하면 상당히 높은 수치
이다.
뇌졸중 또는 TIA 병력이 있는 환자군을 대상으로 한 하위군분석에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 연간 발생률은
rivaroxaban 투여군이 2.79%, warfarin 투여군이 2.95%로 나타나 주 임상연구 결과와 동일하게 warfarin 대비
rivaroxaban의 비열등함이 입증됐다(HR 0.94, 95% CI: 0.77-1.16)<그림 1>.
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대출혈의 위험은 두 군에서 비슷했고 안전성 측면에서 rivaroxaban과 warfarin이 차이를 보이지 않았다.
따라서 과거 뇌졸중 병력이 있는 심방세동 환자가 항응고요법을 시작할 때 warfarin 대신 rivaroxaban을 고려
할 수 있다(Lancet Neurol. 2012;11:315-22).
ROCEKT-AF 연구는 CHADS2 점수가 2점 이상인 환자를 대상으로 진행됐고 CHADS2 점수대 별로 2점부터
6점까지 나눠 하위군분석을 시행했다.
1차 유효성 평가 변수인 뇌졸중, 전신색전증의 발생과 대출혈, 임상적 연관성이 있는 비대출혈을 분석한 결과
모든 군에서 rivaroxaban은 warfarin과 동등한 치료 효과 및 안전성을 나타냈다.
이것을 근거로 논문은 CHADS2 점수가 2점 이상인 비판막성 심방세동 환자의 치료에 있어서 환자가 rivaroxaban
의 적응증에 해당된다면 warfarin을 대신해 rivaroxaban을 사용할 수 있음을 제시하고 있다(N Engl J Med. 2011;
365:883-91).
심율동 전환술 및 전극도자 절제술
최근 심율동전환술 및 전극도자절제술(catheter ablation)을 할 때 NOAC의 사용 빈도가 증가하는 추세이다.
ROCKET-AF 연구에서 심율동전환술 및 전극도자절제술을 시행한 환자들을 대상으로 하위군분석을 시행한
결과 뇌졸중이나 전신색전증의 위험도는 warfarin과 rivaroxaban 간에 유의한 차이가 없었다.
하지만 환자들이 연구 도중에 심율동전환술 또는 전극도자절제술을 받았기 때문에 시술 전후의 rivaroxaban
사용법, 용량, 시술 전 중단 시기, 시술 중 활성응고시간(activated clotting time, ACT), 시술 후 다시 복용을
시작하는 시기 등을 확실하게 알 수 없다는 한계가 있다(J Am Coll Cardiol. 2013;61:1998-2006).
일반적으로 전극도자절제술을 시행하기 3~4주 전부터 NOAC을 사용하는데 중단 시기에 대해서 정확한 가이드
라인이 아직 마련되지 않았다.
이와 관련된 몇 몇 연구 보고가 있으며 크레아티닌 청소율(creatinine clearance, CrCl)에 따라 NOAC 중단 시기
를 정하고 있다.
Rivaroxaban은 신장으로 배설되는 양이 많지 않다는 점을 고려해 환자가 CrCl 30 mL/min 이상이라면 수술에서
는 24시간 전에 NOAC을 중단하고 고위험 수술에서는 48시간 전에 중단하도록 권고했다.
한편 최근에 심방세동 환자에서 rivaroxaban을 중단하지 않고 전극도자절제술을 시행해도 안전하다는 연구 결과
들이 보고된 바 있다.
첫 번째 연구는 다기관에서 총 642명의 환자를 대상으로 관찰한 전향적 registry 연구이다.
그중 약 절반이 전극도자 절제술을 받았다.
321명의 환자는 rivaroxaban, 나머지 절반은 warfarin을 복용했다.
Rivaroxaban 투여군의 경우 전극도자절제술 전날에도 약제를 복용했고 약 12시간을 중단한 후 시술했으며
최소 3시간의 지혈시간을 갖고 시술 당일 저녁부터 다시 rivaroxaban을 복용했다.
또한 warfarin 또는 저분자량 헤파린으로 중간연계 치료(bridging therapy)를 진행하지 않았고 시술 당일 아침에
경식도초음파술(transeophageal echocardiography, TEE)을 시행했다.
Warfarin 투여군은 시술 전 30일 동안 약제를 복용했다.
시술 시작 전에 경중격 천공(trans-septal puncture)이 있으면 10,000 unit의 미분획 헤파린을 투여했다.
투여 후 15분 뒤에 ACT를 측정하고 그 뒤로 20분 마다 ACT를 확인했으며 300~400초 정도로 유지했다.
대출혈, 소출혈, TIA의 발생은 rivaroxaban 투여군과 warfarin 투여군 간에 차이가 없었다(J Am Coll Cardiol.
2014;63:982-8).
두 번째는 544명의 심방세동 환자에 대한 코호트 연구이다.
Rivaroxaban 투여군과 warfarin 투여군의 40~50% 정도가 고주파열치료(radiofrequency ablation, RFA)를
받았다.
GFR에 따라서 rivaroxaban을 1일 1회 15 mg 또는 20 mg을 투여했다.
Rivaroxaban 투여군의 57%는 시술 전 약제 중단 시간이 2~6시간이었고 43%는 6~12시간이었다. Warfarin
투여군은 중단 없이 지속적으로 약제를 투여했다.
Rivaroxaban을 복용한지 시간이 얼마 지나지 않아 시술을 했기 때문에 고주파도자절제술 중 헤파린을 약 50 mg/
kg으로 적게 사용했고 투여 후 15분 뒤에 ACT를 측정했으며 그 뒤로 30분 마다 확인해 270~300초로 유지했다.
시술 후 바로 다음 날 rivaroxaban 복용을 다시 시작했다.
혈전색전증의 발생이나 사망은 없었고 출혈 위험은 두 군이 유사했다.
오히려 시술 후 심낭삼출의 발생률은 warfarin 투여군이 조금 더 높았다(Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:57
6-82).
결론
다양한 임상연구 결과를 바탕으로 warfarin 대체요법으로서 NOAC의 사용 근거가 마련되고 있으므로 심방세동의
치료 방법이 좀 더 다양해질 것으로 예측된다.
심율동전환술에서 NOAC의 효용성
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배명환 | ||
심율동전환술과 항응고요법
심방세동을 정상 동율동(sinus rhythm)으로 전환하기 위해 심율동전환술이 많이
시행되고 있다.
하지만 심율동전환술 후 혈전색전증이 발생할 수 있기 때문에 가이드라인에서는
48시간 이상 경과한 심방세동 환자나 언제 심방세동이 발생했는지 모르는 환자에게
심율동전환술 3주 전, 시술 후 4주 동안 비타민K 길항제 (vitamin K antagonist, VK
A) 또는 NOAC을 사용하도록 권고했다.
RE-LY 연구의 하위군분석 결과 심율동전환술 후 30일째 dabigatran 110 mg 투여군
의 0.77%, warfarin 투여군의 0.6%, dabigatran 150 mg 투여군의 0.3%에서 뇌졸중
및 혈전색전증이 발생했다.
Apixaban 투여군과 warfarin투여군을 비교한 연구에서도 심율동전환술 후 30일째의
혈전색전증의 발생률은 1% 미만이었으며 두 군간 유의한 차이를 나타내지 않았다.
ROCKET-AF 연구의 하위군분석에서 심율동전환술 후 1년째의 혈전색전증의 발생률을 분석한 결과 rivaroxaban
투여군과 warfarin 투여군 간에 유의한 차이가 없었다.
X-VeRT 연구
eXplore the efficacy and safety of once-daily oral riVaroxaban for the prevention of caRdiovascular events
in patients with nonvalvular aTrial fibrillation scheduled for cardioversion (X-VeRT) 연구에서 전기적 심율동
전환술을 필요로 하는 비판막성 심방세동 환자를 대상으로 rivaroxaban과 VKA의 유효성 및 안전성을 비교한
결과 rivaroxaban이 VKA보다 비열등한 것으로 나타났다.
따라서 rivaroxaban이 VKA 이외의 또 하나의 치료 방법이 될 수 있다는 것을 구체적인 임상연구 결과를 통해
확인하는 계기가 됐다.
48시간 이상 지속되는 18세 이상의 비판막성 심방세동 환자를 조기(early) 치료군과 지연(delayed) 치료군으로
나눠 심율동전환술 전과 시술 후에 6주간 rivaroxaban 또는 VKA를 사용했다.
1차 유효성 평가 변수는 뇌졸중 및 TIA, 비중추신경계 전신성색전증, 심근경색, 심혈관 사망이었으며 안전성
평가 변수는 국제혈전지혈학회(International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH)의 정의에 따라
출혈 정도를 평가했다.
Rivaroxaban 투여군은 심율동전환술 전에 rivaroxaban 20 mg을 1일 1회 복용하거나 CrCl이 30~49 mL/min인
신질환자의 경우에는 rivaroxaban 15 mg을 1일 1회 복용했다.
Warfarin은 목표 INR을 2.0~3.0 사이로 유지했다.
조기 치료군은 이미 항응고요법을 잘 유지하고 있거나 TEE를 통해서 좌심방에 혈전 발생 위험이 없는 것이 확인
된 자를 대상으로 했다.
1~5일 사이에 심율동전환술을 하는 것을 목표로 했으며 시술 후 6주 이상 약제를 복용토록했다.
그 외의 환자는 지연군으로 포함됐고 최소 3주 이상 rivaroxaban 또는 warfarin을 사용한 후 심율동전환술을 시행
했으며 시술 후 6주 이상 약제를 복용했다.
각각의 조기 또는 지연 치료군에서 rivaroxaban과 warfarin의 투여 비율은 2:1이었다.
시술 후 30일째 결과를 관찰했으며 16개 국가, 141개 기관에서 1,504명이 참여했는데 유럽인이 72%, 미국인이
22%, 아시아 및 태평양쪽 인구는 5% 정도였다.
평균 연령은 65세였고 남성이 많았으며 서양인이 많아서 평균 체질량지수는 30 kg/㎡ 정도로 높은 편이었다.
과거 경구용 항응고제를 6주 이상 사용한 경험이 있는 환자가 42% 정도였다.
처음 심방세동을 진단받은 경우가 22%, 발작성 심방세동은 19%, 지속성 심방세동은 53%였다.
환자의 뇌졸중 위험도를 나타내는 CHADS2 점수는 평균 1.4점, CHA2DS2-VASc 점수는 2.3점으로 ROCEKT
-AF 연구보다는 위험도가 낮은 환자군을 대상으로 했다.
과거 뇌졸중 또는 TIA가 있었던 환자는 7.7%였다.
X-VeRT 연구 결과
1차 평가 변수의 발생률은 rivaroxaban 투여군에서 0.5%, warfarin 투여군에서 1.02%였으며 수치상으로 약 2배
의 차이가 있지만 사건의 발생 자체가 적어서 통계적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았다.
무작위배정 후 1~5일 사이에 심율동전환술을 시행했던 조기 치료군만을 대상으로 분석했을 때 rivaroxaban
투여군의 0.7%, warfarin 투여군의 1%에서 사건이 발생했다.
지연 치료군은 사건의 발생률이 더 낮았는데 rivaroxaban 투여군은 0.24%, warfarin 투여군은 0.93%였다.
대출혈은 rivaroxaban 투여군에서 0.6%, warfarin 투여군에서 0.8% 발생했다.
조기 치료군만을 대상으로 분석했을 때 대출혈은 rivaroxaban 투여군에서 0.5%, warfarin 투여군에서 1.0% 발생
했다.
지연 치료군에서는 rivaroxaban 투여군의 0.7%, warfarin 투여군의 0.4%에서 대출혈이 발생했다.
심율동전환술을 하기까지 지연 치료군 중 rivaro-xaban 투여군은 22일, warfarin 투여군은 30일이 걸려서 8일
정도의 차이가 발생했다.
또한 지연 치료군은 약제 투여 22~25일 사이에 심율동전환술을 하는 것을 목표로 했었는데 이 시점에서
rivaroxaban 투여군은 77% 정도가 시술이 가능했지만 warfarin 투여군은 환자의 INR 수치 조절에 어려움이
있어서 36% 정도만이 시술이 가능했다.
따라서 심율동전환술 시 rivaroxaban을 사용하면 시술 시기의 예측이 좀 더 정확하고 원하는 시기에 시술을 할
가능성이 더 높아진다는 것을 알 수 있다<그림 2>.
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X-VeRT 연구의 제한점
X-VeRT 연구는 warfarin과 비교해서 rivaroxaban의 유효성이나 안전성을 확인하고자 했으나 전체 사건의
발생 수 자체가 작아서 통계적 유의성까지 이어지지 못했고 이중맹검 시험이 아니라는 것이 제한점이다.
하지만 유효성이나 안전성의 95% 신뢰구간 상한이 1에 가깝기 때문에 rivaroxaban이 warfarin보다 우수하다는
경향성을 제시할 수는 있다고 생각한다.
X-VeRT 연구는 심율동전환술에서 NOAC이 warfarin보다 비열등함을 입증한 최초의 전향적, 무작위배정 연구
이며 비판막성 심방세동 환자의 심율동전환술에서 warfarin을 대신해 rivaroxaban 20 mg 1일 1회 요법이 사용
가능하다는 근거를 마련했다(Am J Heart. 2014;167:646-52).
Rivaroxaban 사용 증례 및 Dresden Registry
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박종성 | ||
각각의 NOAC의 장점이나 특징을 살펴 보면 dabigatran은 허혈성 뇌졸중 감소 효과
가 있고 apixaban은 출혈 합병증이 낮다.
Rivaroxaban은 유일하게 1일 1회 용법으로 복약 순응도가 뛰어나며 급성 관상동맥
증후에도군(acute coronary syndrome, ACS) 환자에 대해서도 일부 적응증을
가진다.
증례 1
65세 여성으로 7차례 실신이 재발했다.
2011년 지속성 심방세동으로 진단됐고 CHA2DS2-VASc 점수는 2점이었다.
Warfarin을 사용 시 불편함을 호소했고 aspirin 100 mg과 diltiazem 90 mg을 함께
복용 중이었다.
Warfarin에 대한 복약 순응도가 낮았고 INR 변동이 심했다.
응급실 내원 시에는 급작스러운 심실휴지(sudden ventricular pauses)가 발생해 diltiazem 때문인 것으로 추측해
약제 투여를 중단했으나 심실휴지 및 실신이 계속됐다.
흉통을 호소하지는 않았지만 관상동맥 조영술결과 혈전에 의한 우관상동맥의 완전폐색 소견이 확인돼 관상동맥
중재시술을 통해 혈류를 재개통했다.
항혈소판제와 항응고제 병용투여가 필요한 상황이었으나 환자가 warfarin 복용을 원하지 않는 상황이어서 NOAC
을 투여하기로 했다.
NOAC 중에서도 ACS 환자에 대한 연구결과가 있는 rivaroxaban을 선택했고 아스피린과 함께 유지요법을 시행한
이후 재발은 없는 상태이다.
증례 2
33세 남성으로 우측 옆구리 통증으로 내원했으며 젊은 남성이었으나 과거 심근경색증이 발병한 적이 있어 aspirin
을 복용 중이었다.
복부 CT검사에서 우측 신경색(renal infarction)이 확인됐고 심초음파 검사에서 좌심실 내부에 혈전이 관찰됐다.
혈관조영술 결과 관상동맥에 이상 소견은 없었으나 입원 중 혈전색전증이 재발했다.
헤파린과 warfarin을 사용했고 INR은 1.5~2.0으로 조금 낮게 유지했으며 aspirin을 함께 사용했지만 뇌졸중 및
6~7회의 혈전색전증이 발생했다.
이에 rivaroxaban으로 약제를 전환했다.
처음 약제를 투여해 혈중약물농도가 상승하기 시작하는 3일 동안 혈전색전증이 한 번 발생했지만 그 이후에는
발생하지 않았다.
이와 같이 심방세동 환자에서 ACS가 동반되거나, 일반적인 항혈전치료에도 불구하고 혈전색전증이 재발하는
경우 NOAC 으로 치료를 변경해 볼 필요가 있다.
Dresden Registry
독일에서 진행된 Dresden Registry 연구에서는 warfarin을 사용하다가 NOAC인 rivaroxaban과 dabigatran으로
변경한 경우를 대상으로 NOAC의 실제 사용 현황, 이상사례, 순응도를 조사했다.
1,665명의 자료를 수집했으며 rivaroxaban으로 약제를 전환한 환자군은 연구가 끝나는 9개월 정도까지 90%
정도의 높은 순응도를 보였다.
심혈관 사건은 두 군이 큰 차이가 없었으나 순응도의 차이는 컸다.
Rivaroxaban에 대한 환자의 복약 순응도는 90% 정도였다.
Discussion
이영수: 전극도자절제술로 심율동전환을 할 때 NOAC이나 warfarin 사용 경험에 대해 논의해 봤으면 합니다.
박형섭: 뇌졸중 위험이 높거나 장기간 지속된 심방세동의 경우에는 warfarin을 INR 2.0~3.0 정도로 유지하면서
사용합니다.
최근에는 발작성 심방세동 환자에서 rivaroxaban을 많이 사용하고 있고 심율동전환술 시 24시간 중단한
후에 시술하고 다시 투여를 시작합니다.
이영수: 심율동전환술 후 2개월까지 약제를 사용하고 그 후에는 중단 가능하다고 생각합니다.
몇 개월 정도 약제를 유지하시는지요?
박형섭: 3개월까지 약제를 사용하고 경과관찰 후 양호하다고 판단되면 CHA2DS2-VASc 점수에 따라 약제를
중단합니다.
김기훈: 저는 1점인 경우에, 심율동전환술이 성공적으로 시행되고 재발 위험이 없다고 판단되면 aspirin이나
clopidogrel로 약제를 변경해서 장기간 투여하기도 합니다.
0점인 경우에는 중단합니다.
CHA2DS2-VASc 점수가 높은 고위험군을 대상으로 한 연구는 rivaroxaban이 대표적이므로
CHA2DS2-VASc 점수가 높을 때는 rivaroxaban을 선호합니다.
이영수: 용량과 용법은 어떻게 사용합니까?
박종성: 약동학적으로 반감기의 4배에 해당하는 시간이 지나면 약효가 많이 감소합니다.
Rivaroxaban을 시술 전날 저녁에 복용하면 시술 중에도 효과가 조금은 유지될 수 있을 것 같습니다.
이런 관점에서 시술 전날 저녁때 복용하는 방법도 괜찮은 것 같습니다.
체중이 너무 작거나 creatinine 수치가 높은 사람에게는 가능하면 rivaroxaban 15 mg을 사용하려고
합니다.
황기원: 제 경우는 시술 2일 전 아침까지 복용시키고 전날은 복용시키지 않습니다.
한편 NOAC을 사용하면 warfarin을 사용할 때보다 헤파린을 더 많이 사용하게 되는 것 같습니다.
Rivaroxaban 하위군분석 결과 연구 종료 후 약제를 변경한 환자에게서 뇌졸중이 많이 발생했다고
보고됐기 때문에 CHADS2 점수가 높으면 주로 warfarin을 투여하면서 시술하고, CHADS2 점수가
0점이고 젊은 환자의 경우에는 NOAC을 사용하려고 합니다.
김기훈: 저는 NOAC을 사용 시 헤파린 사용량이 많다고 느끼지는 않습니다.
박형섭: Warfarin 사용 시에는 헤파린을 적게 사용해도 ACT가 350초 이상이 유지되는 경우가 많습니다.
NOAC 사용 시에는 시술하기 24시간 전에 약제를 중단하는데 warfarin을 사용할 때보다는 헤파린을
많이 사용하지만 큰 차이가 있다고 느끼지는 않습니다.
배명환: NOAC은 ACT로 효과를 측정할 수 없으므로 이것을 기준으로 rivaroxaban의 효과를 논하기에는
어려움이 있을 것 같습니다.
어느 정도 NOAC의 효과가 남아 있는 상태에서 ACT를 높게 유지했기 때문에 출혈의 발생이 많았을
수 있습니다.
황기원: NOAC을 24시간 중단할 때는 시술 전날 아침까지는 복용합니까?
이영수: 원칙은 마지막 복용 후의 시간을 의미하는 것이기 때문에 1일 1회 복용하는 rivaroxaban은 당일
아침에만 복용하지 않아도 24시간 중단한 것으로 됩니다.
임성일: 심방세동 이외의 경우에 혈전이 있을 때 NOAC을 사용해 본 경험이 있습니까?
배명환: Rivaroxaban은 심부정맥혈전증이나 폐색전증에 사용할 수 있습니다.
이영수: 다른 NOAC들도 적응증이 넓어졌지만 특히 rivaroxaban은 ACS, 폐색전증에 사용할 수 있으며
정형외과 수술 후 정맥혈전색전증의 예방에도 적응증이 있습니다.
또한 가이드라인에서 약제 상호작용이 가장 적은 NOAC으로 rivaroxaban을 언급한 바 있습니다.
배명환: NOAC 사용 시 심율동전환술 전에 TEE를 하고 시술합니까?
박형섭: 저는 심율동전환술 후에 뇌졸중이 발생한 사례를 경험한 뒤로는 반드시 TEE를 합니다.
이영수: 저는 지속성 심방세동인 경우에는 항부정맥제를 3~4주 사용하고 효과가 없으면 항응고요법을 하면서
2주 후에 심율동전환술을 할 수 있도록 준비합니다.
시술 당일 아침에 TEE를 하고 심율동전환술을 합니다.
항응고요법의 적용 기간이 짧아 혈전이 남아있는 경우에는 심율동전환술을 하지 않고 3개월 뒤에
다시 경과관찰한 후 TEE를 합니다.
하지만 과거에 심율동전환술을 한 경험이 있고 항응고요법도 적절히 진행됐다고 판단되면 바로 심율동
전환을 합니다.
그렇지만 심율동전환술을 처음 하는 경우에는 가능한 TEE를 해야 한다고 생각합니다.
김기훈: 의심스러우면 CT 촬영을 해 보는 것도 좋을 것 같습니다.
박종성: TEE는 하는 것이 안전하고 CT 촬영을 하는 것도 좋을 것 같습니다.
이영수: 국내에서 다기관으로 진행된 연구에서 심장 CT 후 심율동전환술을 한 군과 TEE 후 시술한 군을
비교했을 때 유의한 차이가 없었으므로 심장 CT로도 충분하다는 보고를 한 바 있습니다.
황기원: 제 경우 NOAC 투여 환자에게는 모두 TEE를 합니다.
Warfarin을 투여하는 환자 중 심율동전환술이 처음인 경우에는 TEE를 하지만 재발로 인해 다시 심율동
전환술을 받는 경우에는 TEE를 하지 않기도 합니다.
TEE 했는데 혈전이 발견된 경우 몇 개월 정도 항응고요법을 더 적용하고 심율동전환술을 하십니까?
이영수: 저는 3개월 뒤에 경과관찰하고 혈전이 없으면 심율동전환술을 합니다.
배명환: 가이드라인에서 3주를 권고했는데, 저는 1개월 후에 경과관찰하고 시술합니다.
항응고요법을 너무 오래 적용할 필요는 없을 것 같습니다.
이영수: 심율동전환술을 하기 위해 TEE를 했는데, 혈전이 있어서 3개월 마다 확인한 결과 9개월째에 혈전이
없어진 경우도 있었습니다.
배명환: INR 변동성이 큰 경우에는 혈전이 없어졌다가 다시 생겼을 수 있습니다.
이영수: X-VeRT 연구의 조기 치료군에서 rivaroxaban 투여군이 warfarin 투여군보다 유효성 및 안전성에서
비열등함을 입증했지만 대상 환자군의 수가 적어 안타깝게도 통계적으로 유의하게 우수하다는 결과를
얻지는 못했습니다.
Warfarin 사용에 따른 이상사례를 겪고 있거나 식이조절, 혈액검사 등으로 인해 환자가 불편함을 많이
호소한다면 NOAC으로 약제를 변경하는 것도 좋은 대안이 될 수 있습니다.
정리 · 메디칼라이터부
사진 · 고민수 기자